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生育保险政策解读
发布时间:2013-07-22

 

一、实施时间:

《南京市城镇职工生育保险办法》(市政府令第260号)和《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》(宁劳社医[2008]7号),自200861日正式实施。

二、生育保险保障待遇的调整:

(一)将享受生育保险待遇应达到的缴费年限由12个月调整为10个月

(二)参保男职工配偶为无业人员的(以下简称“男职工配偶”)生育保险待遇增加了门诊产前检查和流(引)产手术发生的医疗费用。

(三)参保女职工退休后的生育保险待遇增加了流(引)产手术发生的医疗费用。

(四)提高了分娩待遇:原政策的分娩限额为顺产1200元、助娩产1500元、剖宫产3000元;新政策的分娩限额提高为顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元。

(五)规定了产前及产后4个月内因生育并发症住院治疗的待遇:原政策规定的并发症为25种,其医疗费用与住院分娩的费用累计分段后由生育保险基金支付,待遇较低;新政策规定的并发症为27种,发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按以下规定享受待遇:在三级医疗机构就医的,个人负担10%;在二级及以下医疗机构就医的,个人负担5%

(六)提高了一次性营养补助费的标准:原现政策为符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工,由基金按照本市上年度职工平均工资的1%支付一次性营养补助费;新的政策调整为按照本市上年度职工平均工资的2%支付一次性营养补助费。

(七)强化了企业生育津贴的发放责任:生育津贴从女职工分娩或流(引)产当月起按月发放,用人单位发放的产假工资低于生育津贴标准的,由用人单位按规定标准补足。

三、生育保险的就诊流程

符合享受生育保险待遇的参保女职工首次建《孕产妇保健册(卡)》时,应按以下步骤进行:

第一步:生育保险登记

办理地点:具备建《孕产妇保健册(卡)》资格的生育保险定点医疗机构

携带材料:①社会保障卡;②结婚证;③社区居民委员会出具的符合计划生育的相关证明;④如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》。

办理流程:由首次建《孕产妇保健册(卡)》的生育保险定点医疗机构审核其享受条件及携带材料,确认符合享受生育保险待遇的,在生育保险系统中进行生育保险登记,并确定2家生育保险定点医疗机构,作为本人的生育定点医疗机构。1家为孕前期建《孕产妇保健册(卡)》进行早期产前检查的医院(须为登记医院),另1家为孕后期建《孕产妇保健册(卡)》进行晚期产前检查并分娩的医院。

第二步:孕前期产前检查

就诊地点:本人登记的孕前期产前检查生育保险定点医疗机构

携带材料:社会保障卡、《孕产妇保健册(卡)》

注意事项:①在孕前期产前检查期间发生生育并发症或流(引)产的,须在本人登记的2家生育定点医院中任选1家进行治疗或手术。②如建《孕产妇保健册(卡)》时未做生育保险登记的,需在进行产前检查、生育并发症治疗或流(引)产前挂号时告之医院,并补做生育保险登记,未登记前发生的费用由个人自理。

第三步:孕后期产前检查

就诊地点:本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构

携带材料:社会保障卡、《孕产妇保健册(卡)》

注意事项:①在孕后期产前检查期间发生生育并发症或流(引)产的,须在本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医院进行治疗或手术。②如建《孕产妇保健册(卡)》时未做生育保险登记的,需在进行产前检查、生育并发症治疗或流(引)产前挂号时告之医院,并补做生育保险登记,未登记前发生的费用由个人自理。

第四步:分娩及产后4个月内并发症

就诊地点:本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构

携带材料:社会保障卡

注意事项:如建《孕产妇保健册(卡)》时未做生育保险登记的,需在分娩住院或并发症治疗前挂号时告之医院,并补做生育保险登记,未登记前发生的费用由个人自理。

参保人员应持卡就医,参保职工在生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用,属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算;属基金支付的,由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。

四、生育保险零星报销范围和流程

符合下列情形时,可采取零星报销方式按定额结算。用人单位携带职工的《社会保障卡》、结婚证、独生子女证(或《批准再生育一个孩子生育证》)、街道(乡镇)出具的无业证明和出院小结、医药费用明细清单、住院票据原件等材料,在规定时间内到统筹地区经办机构办理相关手续:

1、男职工配偶发生的产前检查及分娩、流(引)产费用;

2、单位欠费期间发生的产前检查及分娩、流(引)产费用;

3、职工在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术的;

4、异地分娩或实施计划生育手术的;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术的;

6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节育器或流(引)产手术的。

五、生育保险不予支付的范围

(一)下列情形发生的医疗费用,基金不予支付:

1、就医时未按规定使用《社会保障卡》;

2、非本市生育保险定点医疗机构就诊(抢救除外);

3、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;

4、治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等;

5、计划生育手术并发症; 

6、新生儿的医疗费用。

(二)下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费,基金不予支付。

1、违反国家、省、市计划生育政策规定;

2、非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的;

3、异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的;

4、交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止,有第三方赔偿责任的;

5、不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

六、有关注意事项

1、参保人员要在选定的生育保险定点医院就医。

2、首次因生育保险就医时要在医院前台进行生育保险登记。以后每次就医时要带社保卡。

3、参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术的,应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构。在异地就医前,事先填写《南京市生育保险异地就医审批表》并加盖单位公章,到市医保中心备案后方可到所选定的医疗机构就医。

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